En los 煤ltimos veinte a帽os, numerosos investigadores se han centrado en averiguar el papel que desempe帽an las llamadas funciones ejecutivas en el desarrollo cognitivo y social normativo (Kochanska, Murray, & Harlan, 2000; Carlson & Moses, 2001; Blair, 2002), obteniendo una especie de gu铆a basada en la evidencia para la selecci贸n y el dise帽o de tareas. El problema radica, a煤n hoy d铆a, en definir operacionalmente el constructo 鈥榝unci贸n ejecutiva鈥. Desde los a帽os 90 se habla de procesos autorreguladores a nivel cognitivo que ayudan en el monitoreo y control del pensamiento y la acci贸n (Welsh, Pennington, & Groisser, 1991)

Hist贸ricamente, la FE ha sido considerada en neuropsicolog铆a como intercambiable con la funci贸n del l贸bulo frontal, de ah铆 las numerosas investigaciones centradas en su disfunci贸n en poblaciones con un neurodesarrollo at铆pico (desde lesiones traum谩ticas a hidrocefalia, Tourette, TDAH, prematuridad, Autismo, etc). En 1996, Fletcher se帽al贸 tres conclusiones en una serie de art铆culos en un n煤mero especial de la revista Developmental Neuropsychology, donde intentaba explicar el por qu茅 de esta variabilidad:

1.- Las FFEE reflejan una gama tan amplia de funciones cognitivas que son dif铆ciles de definir.

2.- Son complejas factorialmente hablando. Es decir, las tareas de FFEE a menudo 鈥渕iden鈥 m煤ltiples aspectos que incluyen la atenci贸n y la memoria.

3.- Es necesario explorar la FE en ni帽os para comprender los trastornos infantiles y poder seguir desarrollando herramientas de medici贸n que no se basen exclusivamente en modelos de da帽o cerebral adulto.

Posteriormente se incluyeron procesos como la inhibici贸n y la memoria de trabajo como necesarias para la resoluci贸n de problemas (Senn, Espy, & Kaufmann, 2004). En otras investigaciones han demostrado que la variaci贸n individual dentro del rango normal puede ser significativa y predictiva.

Carlson, Mandell y Williams encontraron que las diferencias individuales en las habilidades de funcionamiento ejecutivo estaban significativamente relacionadas con la teor铆a de la mente en los ni帽os (la capacidad para razonar sobre los estados mentales propios y ajenos), tanto concurrente como longitudinalmente, en los a帽os preescolares. A su vez, la autorregulaci贸n y la teor铆a de la mente parecen estar implicadas en la competencia social de los ni帽os mayores (Bosacki & Astington, 1999). En el antes citado estudio de Kochanska et al., observaron que las primeras diferencias en la atenci贸n y su control eficaz predijeron el funcionamiento social posterior, incluida la 鈥渃onducta moral鈥.

Adem谩s de esto, comenzaron a considerarse tambi茅n los componentes afectivos del funcionamiento ejecutivo m谩s all谩 de las funciones corticales prefrontales, refiri茅ndose m谩s al control sobre los sistemas de recompensa apetitivos, asociados con la corteza orbitofrontal y sus conexiones con el sistema l铆mbico (Zelazo & M眉ller lo analizan en un cap铆tulo de este libro), cuyo papel es dar significado y contenido emocional a la conducta. El da帽o en esta regi贸n y las estructuras que la conforman, est谩 asociado a un comportamiento emocional y social inapropiado.

En este an谩lisis de Carlson, realizaron nueve estudios en su propio laboratorio, ocho de los cuales fueron dise帽ados para evaluar la relaci贸n entre las diferencias individuales en la FE y otros aspectos del desarrollo cognitivo como la mentalizaci贸n, el juego imaginario y el lenguaje. En esta otra entrada hablo de LAS NI脩AS Y MUJERES CON AUTISMO 馃攳 porque su perfil cognitivo difiere en algunos aspectos y muchas veces pasan desapercibidas sin recibir la atenci贸n debida.

Autismo y problemas de LENGUAJE

Las diferencias individuales en la habilidad verbal han sido fuertemente relacionadas con el desempe帽o de la FE, como en el estudio de Carlson y Moses, por lo que el desarrollo de esta funci贸n podr铆a ser un indicador para trabajar las habilidades verbales durante el periodo preescolar.

En un estudio m谩s actualizado, de 2016, examinaron dichas habilidades longitudinalmente en dos grupos con trastorno del espectro autista: un grupo con un lenguaje inicial m谩s alto y otro con una capacidad inicial del lenguaje m谩s baja.

– Entre el grupo ling眉铆stico inferior, la capacidad cognitiva no verbal contribuy贸 m谩s a las diferencias individuales en la FE y las habilidades del juego.

– Para el grupo ling眉铆stico superior, la FE durante la etapa de preescolar predijo significativamente la capacidad de juego a los 6 a帽os, por encima de la 芦inteligencia禄 general. En cambio, el juego temprano no predijo la funci贸n ejecutiva posterior.

驴Qu茅 sugiere este estudio? Que los factores relacionados con el desarrollo del juego y la FE difieren para los subgrupos de ni帽os con diferentes habilidades ling眉铆sticas y que la capacidad de FE temprana puede ser cr铆tica para que los ni帽os con autismo desarrollen el juego.

En esta entrada explico C脫MO SE DESARROLLA EL LENGUAJE 馃攳 en los ni帽os y en esta otra hablo de LA IMPORTANCIA DEL JUEGO EN EL NEURODESARROLLO 馃攳.

C贸mo juega un ni帽o con autismo

Sabemos que el trastorno del espectro autista (TEA) se caracteriza por deficiencias significativas en la comunicaci贸n social y comportamientos restringidos y/o repetitivos que son evidentes en los primeros a帽os de vida, aunque la presentaci贸n de s铆ntomas y el grado de deterioro es variable. Adem谩s de estos s铆ntomas, los individuos con autismo a menudo experimentan dificultades significativas con el juego, particularmente el juego fingido y simb贸lico (APA, 2013).

Entender c贸mo se desarrollan las diferencias individuales en estos dominios puede ayudar, con el tiempo, a identificar posibles objetivos de tratamiento. Por ejemplo, si la disfunci贸n ejecutiva temprana contribuye a d茅ficits de juego emergentes posteriores en los ni帽os con TEA, particularmente iniciando o generando un juego imaginario espont谩neo como indican diversos estudios, ser铆a importante desarrollar intervenciones para mejorar las habilidades de las funciones ejecutivas.

El juego tambi茅n difiere cualitativa y cuantitativamente para los ni帽os con TEA en comparaci贸n con los ni帽os sin TEA (Hobson, Lee, & Hobson, 2009). En palabras de Baron-Cohen, 芦el juego espont谩neo en ni帽os con Asperger es menos complejo, frecuente y novedoso en comparaci贸n con los ni帽os sin TEA芦. Una d茅cada despu茅s de este informe breve, otros autores realizaron un estudio longitudinal donde observaron que la atenci贸n compartida predijo fuerte y singularmente el desarrollo del juego de simulaci贸n.

Tener esto en cuenta nos puede servir de ayuda para una detecci贸n temprana dado que, a menudo, el juego de los ni帽os con TEA carece de creatividad e imaginaci贸n y tiene una persistente cualidad sensorial motora o ritualista [APA, 2000]. Parece ser que, a los 3 a帽os, los ni帽os con TEA difieren en las medidas del juego imaginario en comparaci贸n con los ni帽os de desarrollo normativo y los ni帽os con retraso en su desarrollo emparejados en capacidad cognitiva, sugiriendo que los d茅ficits en el juego fingido son espec铆ficos del autismo y no solamente atribuibles a d茅ficits cognitivos.

Las investigaciones indican, adem谩s, que los d茅ficits en inhibici贸n, en la memoria de trabajo, flexibilidad y planificaci贸n, que muchos autores incluyen en lo que llamamos funciones ejecutivas, est谩n presentes en preescolar para muchos ni帽os con TEA, pero no son universales, por lo que el examen de las diferencias individuales es particularmente importante.

En 2017 y 2018, tras una profunda investigaci贸n, el equipo de Javier Tirapu propuso un modelo jer谩rquico de FFEE compuesto por nueve factores que permiten una exploraci贸n exhaustiva.

Autismo y juego estructurado

La dificultad para generar un comportamiento flexible puede conducir a un juego espont谩neo de simulaci贸n reducido, el cual requiere inhibici贸n del uso real del objeto y generaci贸n de nuevas alternativas. En situaciones de juego altamente estructuradas, tales como fingir expl铆citamente, los ni帽os con TEA act煤an de manera m谩s similar a los grupos de comparaci贸n (Jarrold, 2003).

驴Puede ser que las situaciones altamente estructuradas reduzcan las demandas de funcionamiento ejecutivo debido a la selecci贸n de los materiales por parte del examinador y a la necesidad de 芦hacer algo禄 con ellos?

En un estudio que analiz贸 los fundamentos cognitivos del juego de simulaci贸n en ni帽os con autismo, se postula la existencia de un precursor cognitivo de la simulaci贸n que deber铆a estar en el desarrollo t铆pico, atendiendo a las teor铆as que atribuyen los d茅ficits en FFEE y ToM como causas en la expresi贸n del juego imaginario.

En suma, las habilidades l煤dicas y la funci贸n ejecutiva se desarrollan en la primera infancia y est谩n vinculadas a la capacidad cognitiva y del lenguaje. Parece que la FE reducida puede limitar el juego, y/o los impedimentos del juego pueden reducir las oportunidades de practicar habilidades de FE. De la misma manera, las habilidades ling眉铆sticas pueden contribuir a las deficiencias del juego y de la FE en los ni帽os con TEA.

Intervenci贸n Temprana en ni帽os con Autismo

驴M茅todo ABA como terapia para autismo?

Por sorprendente que parezca, no hay actualmente evidencia suficiente para determinar con precisi贸n qu茅 acercamientos de intervenci贸n espec铆fica conductual son los m谩s efectivos para casos individuales dentro del espectro del autismo. No obstante, una de las intervenciones m谩s implementadas es la Intervenci贸n Conductual Intensiva Temprana (ICIT).

En los 煤ltimos veinte a帽os se ha evaluado su eficacia sobre la base de diversos par谩metros, entre ellos la intensidad y la duraci贸n de la intervenci贸n. Los estudios relativos a los programas ICIT o EIBI (Early Intensive Behavioral Intervention, por sus siglas en ingl茅s) fueron revisados en este art铆culo para el periodo comprendido entre 2005 y 2015. El objetivo era documentar los componentes de su utilizaci贸n bas谩ndose en el modelo de Dane y Schneider (1998), de acuerdo con las directrices PRISMA.

La ICIT se basa en los principios del An谩lisis Conductual Aplicado (Applied Behavior Analysis Therapy), tambi茅n conocido como ABA, cuyos programas comparten los mismos elementos:

  • Programaci贸n para la generalizaci贸n al ambiente natural
  • Ense帽anza de ensayos discretos
  • T谩cticas de incitaci贸n y desvanecimiento
  • Refuerzo y toma de decisiones basada en resultados

Es decir, son una serie de t茅cnicas que se utilizan en situaciones del d铆a a d铆a con el objetivo de disminuir o aumentar los comportamientos deseados. Los principios b谩sicos son los que todo psic贸logo conoce: un comportamiento concreto se ver谩 debilitado o potenciado por sus consecuencias, pudiendo ser tambi茅n producto de un ambiente determinado. El comportamiento pasado puede anticipar el que suceder谩 en el futuro, teniendo en cuenta tambi茅n aquellas personas o situaciones que est茅n reforzando dicho comportamiento. As铆 mismo, el refuerzo positivo o negativo no implica 芦algo bueno禄 o 芦algo malo禄 como muchos creen, sino que es m谩s una herramienta para 芦presentar o quitar禄.

El National Professional Development Center on Autism Spectrum Disorders (NPDC) ha identificado 27 intervenciones focalizadas y basadas en ABA, incluyendo Intervenci贸n Basada en Antecedentes, Ense帽anza de Ensayos Discretos, Refuerzo, Estimulaci贸n, An谩lisis de Tareas o Apoyos Visuales (Wong et al., 2014).

En la literatura cient铆fica se recomienda una intervenci贸n con programas EIBI de 25 a 40 horas por semana durante un per铆odo de 12 a 24 meses (Fava & Strauss, 2014). El problema es que, hasta la fecha, no parece haber un consenso sobre lo que constituye EIBI. Las definiciones difieren de un programa o estudio al siguiente, lo cual dificulta el acceso a herramientas de evaluaci贸n estandarizas.

Para realizar una correcta intervenci贸n debe tenerse en cuenta tanto la pr谩ctica basada en la evidencia como un conocimiento, respeto y comprensi贸n profunda de los ni帽os con TEA y de sus familias por parte del terapeuta. As铆 lo indica este reciente estudio de Forment-Dasca sobre los modelos Denver y SCERTS, resultado coincidente con la literatura cient铆fica y la propia experiencia profesional.

A pesar de la importante contribuci贸n del trabajo del NPDC con respecto a la implementaci贸n y evaluaci贸n de la intervenci贸n focalizada, pocas herramientas o m茅todos parecen estar disponibles actualmente para los centros de intervenci贸n que quisieran implementar buenas pr谩cticas en programas integrales. Sigue habiendo una brecha entre los conocimientos cient铆ficos y los servicios prestados en varias esferas educativas, en particular los destinados a los ni帽os con TEA (Odom, Collet-Klingenberg et al., 2010). Por lo tanto, la aplicaci贸n del conocimiento no siempre est谩 garantizada, y los centros de intervenci贸n no siempre tienen la capacidad de traducir fielmente las mejores pr谩cticas en sus servicios.

Entonces, 驴qu茅 modelo es mejor en cada caso particular? Como dicen Warren et al., en esta revisi贸n sistem谩tica, hay que tener en cuenta el contexto, la familia, las preferencias, la personalidad, el grado y las caracter铆sticas de la persona para poder determinarlo. No obstante, si atendemos a los resultados de este metaan谩lisis sobre 34 estudios que hasta 2009 hab铆an analizado la ICIT, en la actualidad y en ausencia de otras intervenciones con una eficacia establecida, la <Intervenci贸n Conductual Temprana Intensiva> deber铆a ser elegida preferentemente para los ni帽os con autismo.

No obstante, si quieres una actualizaci贸n m谩s reciente tienes este trabajo de 2020 que te dejo en espa帽ol y puedes echar un vistazo al libro ‘Early Intervention for Young Children with Autism Spectrum Disorder‘ 馃攳 de 2018.

Recuerda que debemos trabajar siempre al amparo de la evidencia cient铆fica para garantizar un servicio de calidad a las familias que acuden a nosotros, adem谩s de poder informar sobre aquellas terapias y m茅todos fraudulentos que en nada benefician a los ni帽os.

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